Receber a negativa de uma cirurgia pelo plano de saúde é uma situação angustiante, especialmente quando o procedimento é essencial para a recuperação ou até mesmo para salvar vidas. No entanto, o que muitos beneficiários não sabem é que, em grande parte dos casos, essa negativa é abusiva e ilegal.
Neste artigo, você vai entender:
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Quando o plano pode ou não negar um procedimento;
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O que diz a legislação sobre isso;
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Como agir diante da negativa;
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E como entrar com uma ação judicial para garantir seu direito.
O plano de saúde pode negar cirurgia?
Na maioria dos casos, não. Os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos que estejam previstos no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), além daqueles que forem considerados essenciais para o tratamento do paciente por prescrição médica.
Muitos planos alegam:
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Período de carência;
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Cirurgia fora do rol da ANS;
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Procedimento de natureza estética;
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Rede conveniada indisponível.
Essas justificativas nem sempre são válidas legalmente — especialmente quando há urgência ou recomendação médica que comprove a necessidade terapêutica da cirurgia.
O que diz a lei sobre a negativa de procedimento médico?
O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece que o fornecedor de serviços responde pela falha na prestação. Ou seja, negar um procedimento necessário pode configurar descumprimento contratual e gerar direito à indenização.
Além disso, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) tem entendimento pacífico de que a indicação médica prevalece sobre os protocolos internos das operadoras.
Também há decisões recentes considerando abusiva a negativa de procedimento necessário, mesmo quando o tratamento não está listado na cobertura padrão do plano, desde que haja justificativa médica.
O que fazer ao receber a negativa do plano de saúde?
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Solicite a negativa por escrito — o plano é obrigado a fornecer um documento com a justificativa da recusa.
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Guarde todos os documentos médicos — como laudos, exames, prescrições e relatórios do profissional de saúde.
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Tire prints e registre tudo — e-mails, mensagens e ligações que confirmem a negativa são provas importantes.
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Procure um advogado especialista em Direito da Saúde — ele poderá entrar com uma ação judicial com pedido de liminar (urgente), exigindo que o plano autorize a cirurgia.
Posso conseguir a liberação da cirurgia pela Justiça?
Sim! O Poder Judiciário, por meio de ações com pedido de tutela de urgência, costuma decidir rapidamente nesses casos. Com os documentos corretos e a justificativa médica, é possível conseguir uma liminar em poucos dias, obrigando o plano a autorizar a cirurgia imediatamente.
Além disso, o paciente pode pleitear:
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Danos morais, pela angústia e risco à saúde;
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Ressarcimento de despesas médicas, caso tenha pago o procedimento por conta própria.
Casos comuns de negativa indevida
Entre os procedimentos que frequentemente são negados de forma abusiva, podemos citar:
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Cirurgia bariátrica;
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Cirurgia reparadora pós-bariátrica;
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Cirurgias ortopédicas;
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Cirurgias cardíacas;
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Procedimentos oncológicos;
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Cirurgias de urgência.
Se qualquer um desses foi indicado por um médico, e ainda assim foi negado pelo plano, você pode recorrer judicialmente.
Ação contra plano de saúde: como funciona?
A ação é protocolada com pedido de urgência e documentos que comprovam:
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O vínculo com o plano;
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A negativa do procedimento;
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A recomendação médica;
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O risco de agravamento da saúde.
O juiz pode deferir a liminar para que o plano autorize a cirurgia imediatamente. Caso não cumpra, a operadora pode ser multada e até sofrer outras sanções judiciais.
Conclusão
Nenhum paciente deve ser impedido de realizar uma cirurgia necessária por uma decisão arbitrária do plano de saúde. A Justiça reconhece o direito à vida, à saúde e ao tratamento digno como prioritários.
Se você teve uma cirurgia negada pelo plano de saúde, procure orientação jurídica o quanto antes. Um advogado especializado pode te ajudar a garantir seu direito com rapidez, segurança e total respaldo legal.
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